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Aviso de Transparencia para el 2019

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

A excepción de los servicios de emergencia, siempre debe procurar ir a los proveedores que están dentro de nuestra red. Sin embargo, si necesita ir a un proveedor que está fuera de la red, necesitará coordinar la atención mediante su PCP y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que tenga nuestra autorización para toda cita con proveedores que estén fuera de la red.

Si aprobamos su cita con un proveedor que está fuera de la red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Facturación del saldo significa que un proveedor fuera de la red le factura a usted por la diferencia entre el cargo del proveedor por un servicio y el costo elegible por el servicioLos proveedores de la red no pueden facturarle saldos por gastos de servicios cubiertosUn proveedor de atención médica que preste servicios de anestesiología, radiología, medicina de emergencia, o servicios de patología no le facturará saldos por tarifas u otras cantidades que no sean copagos, deducibles o coaseguros, si el servicio es realizado en un hospital o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios que está dentro de la red bajo el plan de seguro de salud del paciente. Esta prohibición aplicará ya sea que el proveedor de atención médica tenga o no contrato con la compañía aseguradora del paciente.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
  • Se le presenta una emergencia fuera del área

Si usted pagó por servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de NH Healthy Families
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 15 días.

También le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 15 días. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en un plazo de 15 días, se lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación a más tardar 45 días después de que hayamos recibido toda la información acerca de la reclamación. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de su reclamación, la pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de que le hayamos notificado.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Nosotros continuaremos pagando todas las reclamaciones apropiadas por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia, y puede que dejemos pendientes las reclamaciones por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el segundo y tercer mes del período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS sobre la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el segundo y tercer mes del período de gracia. Continuaremos recopilando los Créditos fiscales anticipados para la prima en nombre del afiliado del Departamento del Tesoro, y devolveremos los Créditos fiscales anticipados para la prima recibidos en nombre del afiliado por el segundo y tercer mes del período de gracia si el afiliado agota su período de gracia como se describe arriba.

Si no recibe pago de subsidio

Los pagos de las primas se deben por adelantado, en base al mes del calendario. Los pagos mensuales se vencen el primer día de cada mes o antes para tener cobertura efectiva durante dicho mes.  Se otorga un período de gracia de un (1) mes.  Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en la fecha de vencimiento o antes, ésta debe pagarse durante el período de gracia. Durante el período de gracia, el contrato estará vigente; sin embargo, las reclamaciones pueden dejarse pendientes por servicios cubiertos prestados al afiliado durante el período de gracia.  Nosotros notificaremos a HHS, según sea necesario, de la falta de pago de las primas, al afiliado, así como a los proveedores de la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando el afiliado está en el período de gracia.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que AMBETTER solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Autorización previa

Autorización previa significa la decisión para aprobar atención médica de especialidad, u otra  necesidad médica para un afiliado por el PCP o grupo de proveedores del afiliado antes que el  afiliado reciba los servicios.  Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son los que previenen, estabilizan, diagnostican o tratan una enfermedad, o lesión del afiliado, la cual:

  1. Es consecuente con los síntomas o el diagnóstico;
  2. Se proporciona de acuerdo con los estándares de la práctica médica aceptados;
  3. No es sólo para la comodidad del médico o del afiliado;
  4. No es experimental o de investigación;
  5. No excede el alcance, duración o intensidad del grado de atención que es necesario para proporcionar diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y

Los gastos incurridos para el tratamiento que no sea necesario desde el punto de vista médico no son gastos elegibles. Algunos gastos por servicios cubiertos, requieren autorización previa.  En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de proporcionar un servicio o suministro para un afiliadoSin embargo, hay algunos gastos elegibles de la red para los cuales usted debe obtener la autorización previa.

Para servicios o suministros que requieren autorización previa, usted debe obtener nuestra autorización antes de que usted o su dependiente afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que usted o su dependiente afiliado haya sido referido por un proveedor que no pertenece a la red.

Autorización previa debe obtenerse para los siguientes servicios, excepto para Servicios de Emergencia o de Atención Urgente. Esta lista no es completa, para confirmar si un servicio específico requiere Autorización Previa, comuníquese con Servicios para los Afiliados.

  1. Servicios de atención médica que no son de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red;
  2. Procedimientos reconstructivos;
  3. Análisis de diagnóstico tales como de laboratorios especializados, procedimientos y obtención de  imágenes de alta tecnología;
  4. Drogas y medicamentos inyectables;
  5. Servicios de atención médica para hospitalizados;
  6. Procedimientos quirúrgicos específicos;
  7. Suplementos nutricionales;

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
  4. Dentro de las 48 horas de cualquier admisión hospitalaria, o según sea razonablemente posible.
  5. Al menos 5 días antes de comenzar la atención médica en el hogar excepto para los afiliados que necesiten atención médica en el hogar después del alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 5 días, pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

A excepción de emergencias médicas, la autorización previa debe obtenerse antes de que los servicios se suministren o que los gastos se incurran.

Cómo obtener Autorización Previa

Para obtener autorización previa, o para confirmar que un proveedor de la red ha obtenido la autorización previa, comuníquese con nosotros por teléfono al número telefónico listado en su tarjeta de identificación de seguro de salud antes de que el servicio o suministro se proporcione al afiliado.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. La reducción de los beneficios no será más del 50% del beneficio que de otra forma se hubiera pagado o $1,000.00, lo que sea menos. Los servicios prestados que no cumplan con el requisito de autorización previa quedan sujetos a la revisión de necesidad médica.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por incumplimiento con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, debe comunicarse con nosotros tan pronto como sea razonablemente posible después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Los beneficios de medicamentos de venta con receta habrán de mantener un proceso de excepción acelerado, que no exceda 48 horas, mediante el cual los afiliados puedan obtener cobertura para un medicamento de venta con receta que no esté incluido en el formulario y que sea necesario por razones médicas. El proceso de excepción habrá de empezar cuando el proveedor que receta proporcione el razonamiento clínico por el que solicita la excepción. El proceso de excepción habrá de empezar cuando el proveedor que receta presente a NH Healthy Families una solicitud con el razonamiento clínico por el que solicita la excepción. Una receta que requiera una excepción para su cobertura habrá de considerarse aprobada si el proceso de otorgamiento de la excepción excede 48 horas.

El afiliado, la persona designada por el afiliado, o un médico que recete al afiliado puede solicitar una revisión acelerada basándose en circunstancias  apremiantes.   Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, la persona designada por el afiliado, o un médico que recete al afiliado sobre nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-844-265-1278 TDD/TTY 1-855-742-0123.

I) Coordinación de Beneficios

Seguro con otras aseguradoras

Si hay otra cobertura válida, aparte de la de nosotros, que proporcione beneficios por la misma pérdida en base a la provisión de un servicio o en base a un gasto incurrido, el pago no habrá de prorratearse o reducirse. Si ese fuera el caso, el afiliado habrá de tener derecho de recibir pago de ambas aseguradoras. Siempre y cuando, sin embargo, que las disposiciones de este subpárrafo no prohíban la emisión de un deducible de beneficios. El deducible de beneficios, como se usa en el presente, significa el valor de todos los beneficios suministrados en base a un gasto incurrido que cualquier otro contrato de seguro hospitalario, quirúrgico o médico o contrato de suscriptor de servicio médico o de hospital o un plan de consultorio médico u otro plan de prepago o cualquier otro plan o programa, ya sea en bases con o sin seguro proporcionan con respecto a los gastos médicos cubiertos. Siempre y cuando, sin embargo, que el término deducible de beneficios no signifique el valor de los beneficios proporcionados con respecto a un seguro médico o de responsabilidad ofrecido en virtud ya sea de un contrato de seguro de responsabilidad general o un contrato de seguro de automóvil.