2018 Información de cobertura | Ambetter de NH Healthy Families

 

2018 Aviso sobre la transparencia

Abajo está la información sobre su cobertura de Ambetter, inclusive información sobre reclamaciones, autorización previa y más. Para ver un resumen completo de sus beneficios y cobertura, consulte siempre su Evidencia de Cobertura o Resumen de Beneficios. 

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

A excepción de los servicios de emergencia, siempre debe procurar ir a los proveedores que están dentro de nuestra red. Sin embargo, si necesita ir a un proveedor que está fuera de la red, necesitará coordinar la atención mediante su PCP y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que tenga nuestra autorización para toda cita con proveedores que estén fuera de la red.

Si aprobamos su cita con un proveedor que está fuera de la red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Cuando recibe atención en un hospital que está dentro de nuestra red, es posible que algunos proveedores basados en hospitales (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con nosotros como proveedores que pertenecen a nuestra red.  Estos proveedores le pueden cobrar la diferencia entre el monto permitido por nosotros y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”.  Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con nosotros.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
  • Se le presenta una emergencia fuera del área

Si usted pagó servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de NH Healthy Families
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 15 días.

También le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 15 días. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en un plazo de 15 días, se lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación a más tardar 45 días después de que hayamos recibido toda la información acerca de la reclamación. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de su reclamación, la pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de que le hayamos notificado.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del periodo de gracia, les notificaremos, a usted y a sus proveedores de atención de la salud, sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen. También informaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services; HHS) que no ha pagado su prima.

Si no recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura tiene un periodo de gracia de 31 días. Durante este periodo continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Les notificaremos, a usted, a sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que AMBETTER solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que:

  • Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
  • Se sabe que son eficaces para mejorar los resultados de salud, con base en la evidencia científica, las normas profesionales y la opinión de expertos.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren la autorización previa. Debe obtener una autorización previa para ciertos gastos elegibles dentro de la red.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que le haya enviado un proveedor que no pertenece a la red.

Los servicios o suministros siguientes requieren autorización previa:

  1. Los confinamientos en el hospital;
  2. El confinamiento en el hospital como resultado de una emergencia médica;
  3. El confinamiento en el hospital para atención psiquiátrica;
  4. Las cirugías y pruebas diagnósticas importantes para pacientes ambulatorios;
  5. Todos los servicios como paciente hospitalizado; 
  6. Los confinamientos en instalaciones de atención prolongada;
  7. Los confinamientos en instalaciones para la rehabilitación;
  8. Los confinamientos en instalaciones de enfermería especializada
  9. Los trasplantes; y
  10. La quimioterapia, los medicamentos especializados y los medicamentos de biotecnología.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
  4. Dentro de un plazo de 48 horas de un ingreso como paciente hospitalizado para el tratamiento de salud del comportamiento o abuso de sustancias. No habrá de requerirse autorización previa para servicios como paciente hospitalizado de corto plazo para manejo de la abstinencia y para estabilización clínica por hasta 24 horas.
  5. Por lo menos 5 días antes del inicio de la atención de la salud en el hogar.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 5 días, pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

A excepción de emergencias médicas, la autorización previa debe obtenerse antes de que los servicios se suministren o que los gastos se incurran. 

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. La reducción de los beneficios no será más del 50% del beneficio que de otra forma se hubiera pagado o $1,000.00, lo que sea menos. Los servicios prestados que no cumplan con el requisito de autorización previa quedan sujetos a la revisión de necesidad médica.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros en un plazo de 48 horas después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Los beneficios de medicamentos de venta con receta habrán de mantener un proceso de excepción acelerado, que no exceda 48 horas, mediante el cual los afiliados puedan obtener cobertura para un medicamento de venta con receta que no esté incluido en el formulario y que sea necesario por razones médicas. El proceso de excepción habrá de empezar cuando el proveedor que receta proporcione el razonamiento clínico por el que solicita la excepción. El proceso de excepción habrá de empezar cuando el proveedor que receta presente a NH Healthy Families una solicitud con el razonamiento clínico por el que solicita la excepción. Una receta que requiera una excepción para su cobertura habrá de considerarse aprobada si el proceso de otorgamiento de la excepción excede 48 horas.

Un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado sobre nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-844-265-1278.

I) Coordinación de Beneficios

Seguro con otras aseguradoras

Si hay otra cobertura válida, aparte de la de nosotros, que proporcione beneficios por la misma pérdida en base a la provisión de un servicio o en base a un gasto incurrido, el pago no habrá de prorratearse o reducirse. Si ese fuera el caso, el afiliado habrá de tener derecho de recibir pago de ambas aseguradoras. Siempre y cuando, sin embargo, que las disposiciones de este subpárrafo no prohíban la emisión de un deducible de beneficios. El deducible de beneficios, como se usa en el presente, significa el valor de todos los beneficios suministrados en base a un gasto incurrido que cualquier otro contrato de seguro hospitalario, quirúrgico o médico o contrato de suscriptor de servicio médico o de hospital o un plan de consultorio médico u otro plan de prepago o cualquier otro plan o programa, ya sea en bases con o sin seguro proporcionan con respecto a los gastos médicos cubiertos. Siempre y cuando, sin embargo, que el término deducible de beneficios no signifique el valor de los beneficios proporcionados con respecto a un seguro médico o de responsabilidad ofrecido en virtud ya sea de un contrato de seguro de responsabilidad general o un contrato de seguro de automóvil.